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救急医 ざわさんのブログ

東京の病院で三次救急をやっています.自分の日常診療の延長でブログを始めました.ブログの内容の日常臨床への応用に関しては責任を負いかねますので,各自の判断でお願いします.内容や記載に誤りや御意見がございましたらコメント頂ければと思います.

気管支喘息患者の人工呼吸器管理について

最近、気管支喘息患者の担当になったので治療や呼吸器管理のポイントをまとめてみました。

気管支喘息患者に人工呼吸器管理が必要となった場合は、

気管支喘息の急性期治療

■人工呼吸器管理をする際の注意すべきポイント

の2つに注意すれば理解が進むかと思われます。

 

気管支喘息の急性期治療

ここでは、人工呼吸器管理になるほどの重症患者さん(大発作以上や中発作で来院するもどんどん悪くなるような方)を想定しての治療になります。

 

・SABA吸入 

(例)サルタノールインヘラー 2paff/回 4回/日(少量を繰り替えし投与)

 

ステロイド静注

(例)メチルプレドニゾロン(ソルメドロール®)80㎎ q6hr 

(例)ベタメタゾン(リンデロン®)8㎎ q6hr

 

・気管支拡張薬

(例)アミノフィリン(ネオフィリン®) 6㎎/㎏を等張補液に溶いて1-2時間で投与

 

・SAMA吸入

(例)オキシトロピウム(テルシガン®) 2paff/回 3回/日

(例)イプラトロピウム(アトロベント®) 2paff/回 4回/日

 

・アドレナリン持続投与

特にエビデンスもなく、効果があるのか不明ですが慣習的に行う場合もあります(発作時のアドレナリン0.3㎎皮下注とは違う意味合いです)

(例)アドレナリン1㎎+生理食塩水49㎖を2㎖/hrで開始(BW50㎏で0.01γ)

 

 

人工呼吸器管理をする際の注意すべきポイント

ともかく「呼気をしっかりとる」=「autoPEEPがないように管理する」=「吸気時間を短くとるような工夫をする」

ガイドラインでは、「吸気相:呼気相=1:3以上として、気道内圧は最大50㎝H2O未満とする」と記載がありますが、現実的には、autoPEEPがかからないような設定をする&肺のプラトー圧を評価するというのが良いような気がしています。

こちらに関してはいつか解説したいところですが、基本的には

VCV・矩形波・強制換気であれば、

呼気ポーズ ⇒ auto PEEPの測定

吸気ポーズ ⇒ プラトー圧(肺胞内圧)、肺コンプライアンス(50-100/cmH2O)、気道抵抗(6-12cmH2O/l/秒)の測定

 

が可能です。

 

人工呼吸器を状態の評価に生かす

前述した気管支喘息の治療を行っていると、徐々に現病は良くなる(はず)です。

その評価を行う上で、

気道抵抗の推移、(VCVなら)経時的な最高気道内圧の変化、I/E比に対してのauto PEEPの程度などはvitalと同じように記録し評価したほうが良いでしょう。

勿論呼吸音の推移なども大事です。

 

 

■その他

・筋弛緩を使用する場合の注意

あまりにも人工呼吸器との同調が悪い場合は筋弛緩(例えば、エスラックス® 7γの持続投与など)を使用することもあるかもしれません。

その際には無気肺・肺炎・喀痰による気道閉塞には注意が必要です。あとは、鎮静不足で実は本人が金縛りになっているなんてこともあってはいけません。これはほかの場合でも一緒ですね。

 

ステロイドを使用する場合は高血糖に注意

 

・SABAの多吸入では乳酸アシドーシスや低Kに注意

 

・「重症化させない」初期対応も意識する

SABA吸入に加えてSAMAも吸入する、アミノフィリンの投与に関してもSABAと合わせて使用すると入院率を下げるとする報告もあるようです。

ちなみにアドレナリンの皮下注射は、「HR130未満に保つようにして20-30分おきに繰り返し投与」と記載がありますが、以前これを契機にSTEMIになった患者さんがいました。心のどこかに留めておくのも良いかもしれません。

 

それでは。

 

 

【参考文献】

1.喘息ガイドライン専門部会.喘息予防・管理ガイドライン2015.2015年5月25日.p.150-.協和企画.

2.田中竜馬.Dr.竜馬の病態で考える人工呼吸管理.2014年10月10日.p.195-.羊土社