代謝性アルカローシスの話 - 救急医　ざわさんのブログ

本日は病棟ではよく見るけれど、なかなか理解の進まない「代謝性アルカローシス」の話です。

代謝性アルカローシスの理解をするうえで、

1、腎臓における重炭酸イオン調節の（簡単な）生理学
2、代表的な代謝性アルカローシスの原因とその病態生理
3、実際にどのように診断と治療に取り組めばよいのか？（尿中クロールを利用する）

の順番に考えてみると理解がしやすいと思います。

ある程度、勉強されている方だと、尿中Clで分類するというのはご存知かと思いますが、病態生理としてオーバーラップする部分も多く、尿中Clだけだとなかなか判断ができない場合もあるので、尿中Clはあくまでも治療方針の決定の際に参考にして頂ければと思います。

【腎臓におけるHCO3-調節の生理学】
重炭酸の再吸収は90％が近位尿細管で残りの10％が集合管で行われています。

集合管は普段、HCO3-を再吸収する際はHとHCO3-を交換してHCO3-を再吸収していますが、。血中の重炭酸イオンが多い状態になるとペンドリンと言う塩素重炭酸交換タンパクがCl-と交換して尿中にHCO3-を排出するようになります。

⇒Cl-とHCO3-（どっちも陰イオン）を交換してHCO3-を排泄しているのがポイントです。尿中にCl-があってなおかつペンドリンがきちんと働くことでHCO3-が排泄されるというのがポイントです。

【代表的な代謝性アルカローシスの原因とその病態生理】
当たり前だけど、重炭酸イオンをただ負荷するだけでは、一過性にアルカローシスにはなりますが、その状態が維持されることはありません。持続する場合、それなりの理由があるわけですね。

①塩素欠乏
これが最も多い、というか代謝性アルカローシスに対して強烈に作用する原因です。
塩素が足りなくなれば、当然遠位尿細管にたどり着くClは少なくなる。そうすると…

・尿細管へのCl-とH+の排泄が増える。H＋の排泄が増えることでHCO3-の再吸収が増える
・Clが欠乏するとペンドリンの活性が落ちるので、HCO3-は排泄されなくなる

といったことが起きて、いつまで経っても代謝性アルカローシスが改善しなくなります。

②K欠乏（Mg欠乏）
K+とH+は互いを補い合うような挙動を示すのは皆さんご存知かと思います。
なので、K+が減る ⇒ その分細胞内からKがシフト、その代わり細胞内にH+が取り込まれる⇒H+が相対的に減るため代謝性アルカローシスになります。
Mgは、日本の場合、イオン化Mgが測定できないので採血でMgが正常値でも欠乏している場合があります。

③ミネラルコルチコイド過剰
代表的なミネラルコルチコイドはアルドステロンですね。

アルドステロンが、遠位ネフロンでのHCO3-再吸収を促進することで起こります。

※アルドステロンは、Naの再吸収とKの排泄を行い、血圧上昇および低K血症を引き起こす。ちなみに、脱水になることで腎血流が減るとRAAが賦活化されるので、結果的にアルドステロン分泌が亢進するため代謝性アルカローシスとなります。

④胃酸の喪失
胃酸はHとCl、少々のKが含まれているので、これが失われると、塩素欠乏・低K血症・H+の喪失を起こすため代謝性アルカローシスとなります。①と②の合わせ技ですね。

⑤利尿薬
ループ利尿薬は尿中にNa,K,Clを排泄するので代謝性アルカローシスの原因になります。

利尿薬投与による代謝性アルカローシスの難しいところは、「Cl-欠乏を伴っているかもしれない（そうではないかもしれない。そして尿中Clだけでは判断できない）」ので、利尿薬投与が代謝性アルカローシスの原因となっている場合、K+だけでなく、Cl-補充が必要になる場合があります。

⑥大量輸血や重炭酸ナトリウムの投与

もちろん一過性の代謝性アルカローシスの原因になりますが、腎臓からの排泄が保たれていれば徐々に改善します。

【実際にどのように診断と治療に取り組めばよいのか？】

患者の置かれている状況からある程度、原因を推測したうえで尿中Clを測定します。

全ての検査においてそうですが、検査前確率をある程度見積もってから尿中Clを提出しなければ、正しい診断が難しくなります。

尿中Clが20未満に低下していれば、Cl反応性の代謝性アルカローシス（つまり塩素欠乏がある）なので、生理食塩水の投与や、塩化カリウム・マグネシウムの補充を行います。尿中Clが20を超えていれば、Cl抵抗性の代謝性アルカローシスなので、