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救急医 ざわさんのブログ

東京の病院で三次救急をやっています.自分の日常診療の延長でブログを始めました.ブログの内容の日常臨床への応用に関しては責任を負いかねますので,各自の判断でお願いします.内容や記載に誤りや御意見がございましたらコメント頂ければと思います.

高K血症の初期対応とGI療法の実際

簡単なメモ書きです。

一般的に高K血症の初期対応として、カルチコール®の静注やGI療法など行われることが多いと思われますが、GI療法など割と慣習的にインスリン混注量を決めていたので、少し勉強してみました。

 

■高K血症の初期対応

以下は循環器系のガイドラインですが、高K血症に対する処方がよくまとまっていたので引用します。

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(循環器医のための心肺蘇生・心血管救急に関するガイドライン ダイジェスト版より引用。http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010_kasanuki_d.pdf

 

ポイントは、細胞膜電位の安定化により致死的な不整脈を防ぐという意味でまず、カルチコール®1A(Ca3.9meq/10㎖)を緩徐に静注することです。

 

ちなみに、高K血症の心電図は、

①T波の増高

②P波の消失+narrow QRS(sinoventricular conduction)

③QRS時間の延長、房室ブロック

サインカーブ様のQRS

心室細動・心静止

のように変化していくので、narrow QRSでも、P波が消失している場合は要注意です。

T波の増高に関しては明確な定義はないようですが、QRS波高の1/2を超えると増高と捉える場合が多いようです。

 

■GI療法の実際

個人的には、院内製剤の採用の関係もあり、

40%ブドウ糖 40㎖にHur4単位混ぜたものをワンショット静注(ブドウ糖4gあたり1単位)することが多かったのですが、Up To Dateでは以下のような記載になっていました。

 

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(Treatment and prevention of hyperkalemia in adultsIn: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on Sep 29, 2016.))

和訳してみると、

 

①50%ブドウ糖+50㎖に10-20Uの即効型インスリン をワンショット静注

②10%ブドウ糖500㎖に10Uの即効型インスリン を1時間で持続静注

③ただし、低血糖が75%に起こるので投与後1時間は血糖チェック

低血糖を避ける意味では、10%ブドウ糖500㎖に10Uの即効型インスリン を8-10時間で投与。1時間おきに血糖測定。

⑤効果発現まで10-20分、持続時間は30-60分、Kはおよそ0.5-1.2meq/l低下

 

とのことです。前述の循環器のガイドラインとほぼ同じ内容ですね。ただ、低血糖の合併が結構多い印象でした。

 

たまに自分のルーティンワークの見直しもしていきたいと思います。

それでは。

軽症頭部外傷の話

お久しぶりです。本日、救急外来でサッカーの試合中に味方と激突して一過性意識消失を起こした患者さんが受診されました。頭のCTを取るのか、競技への復帰はどうするのか等議論になりましたので、軽症の頭部外傷に関して今回はまとめてみました。

 

基本的には、

①CTを撮影するのか?

②帰宅させるのか?競技への復帰はどうするのか?

がポイントになるかと思います。

 

そもそも軽症の頭部外傷で頭部CTを撮影するのはどんな時か

 

軽症頭部外傷は概ねGCS13~15点の頭部外傷とされることが多いです。

名なclinical prediction ruleとしては the Canadian CT head rule とthe New Orleans criteriaがというものがありますが,Up To Dateにはこれらを統合して下記のようなフロチャートが記載されています。

 

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やはり、高齢であるとか抗凝固内服をしている場合には積極的に頭部CTを撮影しても許容されるようです。院内の転倒などでも気を付けたいですね。

 

■頭部CTがnegativeな場合には脳震盪を考える

脳震盪の定義は、「頭部CTで頭蓋内に異常所見を認めないが、一過性の脳機能障害(意識障害、健忘など)を認める状態」のことで、可逆性であることがポイントになります。脳震盪がある場合、短期間のうちに二度目の受傷をすると重篤化する病態(second impact syndrome)があるため、安易な競技への復帰は避けなくてはなりません。

脳震盪の診断にはSCAT5という診断ツール(http://bjsm.bmj.com/content/bjsports/early/2017/04/26/bjsports-2017-097506SCAT5.full.pdf)がありますが、かなり煩雑な印象です…。

 

脳震盪の病態生理、診断、適切な休養期間などは日進月歩の分野で、現時点で最新のものと思われる脳震盪に関するconsensus statementがBMJから出ているよう(Consensus statement on concussion in sport—the 5th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016 | British Journal of Sports Medicine)ですが、下記が要点かと思います。(今後詳しく内容を確認して記事にしたいと思います)

 

・80-90%は7-10日で症状は消失する

・脳震盪の診断はSCAT3を用いて行う(日本語訳されたものをネット上で発見しました。http://www.fujiwaraqol.com/concussion/scat3_ja.pdf

・頭痛、一過性の意識消失、反応速度の低下、傾眠、性格変化など様々な症状を呈する

・受傷者を一人にしない。24-48時間の休息は有用(それ以上は不明)

 

 

基本的には、軽症頭部外傷の患者がERを受診し、脳震盪を疑う場合は、その日の競技復帰は控えて、後日チーム内で復帰の時期を確認というのが現実的かと思います。

 

軽症頭部外傷でも、注意するべき点があり、気を付けたいものですね。

それでは。

 

■参考文献

1.Randolph Evans.Concussion and mild traumatic brain injury.In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on Apr 29, 2015.)

2.McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, et al. Consensus statement on concussion in sport-the 5th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016.

BNPの話

最近、話題になったBNPの話です。

呼吸不全の患者さんでBNP値が高いから心不全だ、低いから心不全ではない、と実際の臨床ではやり取りがされることも多いと思います。本当のところ、どのような運用が良いのか気になったのでちょろっと調べてみました。

 

BNPとは

brain natriuretic peptideの略で、心室から分泌される利尿・血管作用のあるタンパクです。

 

特徴としては、

 

心室への負荷のより分泌されるので、左室拡張末期圧をよく反映する

心不全の存在診断・重症度診断・予後評価いずれにも有用

・慢性心不全の治療効果の指標として有用(再入院↓、死亡率→、200-250pg/㎖が退院のメルクマールになる)

心不全以外にも腎機能障害、心筋梗塞でも上昇する

・逆に、収縮性心膜炎、MS、高度肥満などではBNPは過小評価される

・お値段は140点 心不全の診断・病態の把握のために月1回まで算定

 

■感度・特異度

Dynamedでは下記のような記載になっています。

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■実際どのように用いるか

日循の慢性心不全ガイドライン(2010)では、下記のような心不全の診断フローチャートが作成されています。

 

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これを文面通り受け取ると、BNP>100pg/mlなら心エコー、BNP>200pg/mlなら(他の検査結果と合わせて)心不全として治療を行うということになります。

日本心不全学会のホームページでは以下のような推奨になっています。

 

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このように見てみると、急性心不全の診断、慢性心不全の治療指標などに有用そうですね。ただ、BNP値に対して、心臓超音波の敷居が低いようにも感じます。

確かに低侵襲な検査ではありますが、全体の費用や時間のコストを考えると、「臨床的に必要な場合のみ測定する」という原理に基づいてのオーダーが大事そうですね。

 

それではまた。

 

【参考文献】

1.日本循環器学会.慢性心不全治療ガイドライン(2010年改訂版).p.11-

2.日本心不全学会ホームページ

 

脾損傷に関して

今日は、脾損傷に関するまとめです。

脾損傷は、腹部の鈍的外傷の中では肝臓に次いで受傷することの多い臓器です。

ポイントとしては、目の前の脾損傷に対して、NOM(non operative management)が完遂できるのか、TAEを行う場合にどのように塞栓するのが良いのか、合併症をどのように管理するのかといったところが挙がるかと思います。

 

■脾損傷の分類

日本外傷学会の臓器損傷分類2008とAAST(The American Association for the Surgery of Trauma)の分類があります。

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外傷学会の分類では、損傷が実質の深さ2分の1以上の深さになるとⅢ型損傷となることがポイントになりそうです。

 

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AASTの分類では、後述しますがgradeⅢ以上の損傷になると治療方針などに影響します。

 

■治療

2012年のEASTの鈍的脾損傷ガイドライン(https://www.east.org/education/practice-management-guidelines/blunt-splenic-injury%2c-selective-nonoperative-management-of)

では、

・循環不安定や腹膜炎が疑われる ⇒ 即時開腹

 

・AAST GradeⅢ以上の高度損傷

・造影CTによるcontrust blush

・中等度以上の腹腔内血腫

・出血持続が予測される場合 ⇒血管造影を考慮

となっていますが、実際には「循環動態を安定させて」開腹ではなく、NOM(non operative management)に切り替えることもありえるかとは思います。

 

ちなみに、NOMにおいては、TAEを施行した場合の治療の非完遂率はAAST gradeⅢで19%、Ⅳで33%、Ⅴで75%と報告されています。

近位塞栓と遠位塞栓でどちらが良いかは結論が出ていません。ただし、近位塞栓ではARDSの合併が増える可能性も示唆されています(PMID:19077625)。

 

ちなみに、近位塞栓は、脾動脈の還流圧を低下させることで止血を狙うもので、完全に閉塞させる手技とは限らないようです。(まぁ、この辺は塞栓物質に何を用いるかによってだいぶ違うように思われますが。)

 

※TAEについては、インターネット上でPDFが入手可能となっておりますが、昭和大学の佐々木先生達が腹部救急医学会雑誌に寄稿してくださっています。(https://www.jstage.jst.go.jp/article/jaem/32/7/32_1163/_pdf

 

■合併症

・OPSI(overwhelming postsplectomy infection)

脾臓摘出後の重症感染症のことで、頻度は2%以下と低いが発症すると、死亡率は50%以上となります。残存する脾体積が30-40%以下の場合はワクチン接種を考慮します。肺炎球菌・髄膜炎菌・インフルエンザ菌に対してワクチン接種を検討しましょう。受傷してから数週間で行われることが多く、外傷例の場合、いつまで続けるかということに一定の見解はなさそうです。

 

・遅発性破裂

1-2%の頻度で起こります。多くは5日以内に起こるようですが、80%が受傷後14日以内、95%が21日以内です。機序としては一度固まった血腫の融解や、仮性動脈瘤などが考えられています。ちなみに仮性動脈瘤に関しても、保存的に加療できたという報告もあるが(PMID:18073609)原則的にはTAEを行うほうが安全と思われます。

 

■安静度

NOMを行うにあたっての安静度も不明ですが、一般的には損傷が高度な場合は6-8日の間に画像評価を行って安静を解除することが多いようです。

ちなみにEASTのガイドラインだと、以下のような感じです。

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外傷という分野でエビデンスの集積が難しそうですが、損傷形態によって治療方針が変わり、その後の管理も変わりそうですね。

 

それでは。

 

【参考文献】

1.日本外傷学会.外傷専門診療ガイドライン.2014年7月2日.p.90-.ヘルス出版.

他.

グリセレブ®の話

最近脳出血患者さんが多く、浸透圧利尿薬を使用する機会が多いため、本日は濃グリセリンおよびマンニトールについて述べたいと思います。

当院では前者はグリセレブ®、後者はマンニトール®が採用になっています。

 

■浸透圧利尿薬の薬理作用 

基本的には、「利尿薬」というよりも、「(細胞内から自由水を移動させて)浮腫を取る薬」と捉えると良いと思います。尿が出るのはあくまでも「結果」ということです。

 

■グリセレブ®の成分

グリセレブ200㎖は下記のような組成になっています。

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添付文書はコチラ

http://database.japic.or.jp/pdf/newPINS/00065792.pdf

ポイントとしては、

・Naが30meq入っている

・濃グリセリン20g×4kcal+果糖10g×3.7kcalでおよそ120kcal

の2点です。(詳細は後述)

 

■使用するのはどんな時か、どんな注意点があるのか

基本的には頭蓋内圧亢進に対して用いる薬剤です。

脳卒中ガイドライン2015では、「高張グリセロール静脈内投与は頭蓋内圧亢進を伴う大きな脳出血の急性期に行うことを考慮しても良い(グレードC1)」とされています。

ちなみに、Dynamed®のintra cerebral hemorrhageのtreatmentでは以下のような記載になっていました。

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国内の使用感に比較すると、やっぱりどちらかというと少量で、文献的根拠に乏しいとの評価のようですね。海外の実際の臨床がどうなっているのか、というのは私は経験がないので分かりませんが。

 

グリセレブ®とマンニトール®の使い分けとしては、「マンニトール®のほうが素早く効くけど、効果が持続しない」(マンニトール®は40-50分で、グリセレブ®は1-2時間で作用のピークを迎えるらしいです)と言われているので、術前や緊急で脳圧を下げたいときはマンニトール®、ICUなどで脳圧の管理をしたい場合はグリセレブ®

のように使い分けていることが多いと思います。

 

そして肝心の注意点ですが、非常にシンプルに言えば、

心不全

高血糖

③脱水

の3つです。敢えてイメージしやすい言葉で記載しましたが、

①についてはグリセレブ®そのものがNa負荷になりますので、心機能の低い患者さんでは前負荷上昇による非代償性心不全を来たす場合があります。

②については含まれる糖分によるものです。

③に関しては、尿量が修飾されるので「実は血管内はhypoになっていた」なんてことも起こりうるということです。「オシッコ出ているのにすごい高Na血症なんですよね」と言われてみるとグリセレブ®の影響だったりするわけです。

 

【参考文献】

1.日本脳卒中学会.脳卒中治療ガイドライン2015.2015年6月25日.協和企画.

気管支喘息患者の人工呼吸器管理について

最近、気管支喘息患者の担当になったので治療や呼吸器管理のポイントをまとめてみました。

気管支喘息患者に人工呼吸器管理が必要となった場合は、

気管支喘息の急性期治療

■人工呼吸器管理をする際の注意すべきポイント

の2つに注意すれば理解が進むかと思われます。

 

気管支喘息の急性期治療

ここでは、人工呼吸器管理になるほどの重症患者さん(大発作以上や中発作で来院するもどんどん悪くなるような方)を想定しての治療になります。

 

・SABA吸入 

(例)サルタノールインヘラー 2paff/回 4回/日(少量を繰り替えし投与)

 

ステロイド静注

(例)メチルプレドニゾロン(ソルメドロール®)80㎎ q6hr 

(例)ベタメタゾン(リンデロン®)8㎎ q6hr

 

・気管支拡張薬

(例)アミノフィリン(ネオフィリン®) 6㎎/㎏を等張補液に溶いて1-2時間で投与

 

・SAMA吸入

(例)オキシトロピウム(テルシガン®) 2paff/回 3回/日

(例)イプラトロピウム(アトロベント®) 2paff/回 4回/日

 

・アドレナリン持続投与

特にエビデンスもなく、効果があるのか不明ですが慣習的に行う場合もあります(発作時のアドレナリン0.3㎎皮下注とは違う意味合いです)

(例)アドレナリン1㎎+生理食塩水49㎖を2㎖/hrで開始(BW50㎏で0.01γ)

 

 

人工呼吸器管理をする際の注意すべきポイント

ともかく「呼気をしっかりとる」=「autoPEEPがないように管理する」=「吸気時間を短くとるような工夫をする」

ガイドラインでは、「吸気相:呼気相=1:3以上として、気道内圧は最大50㎝H2O未満とする」と記載がありますが、現実的には、autoPEEPがかからないような設定をする&肺のプラトー圧を評価するというのが良いような気がしています。

こちらに関してはいつか解説したいところですが、基本的には

VCV・矩形波・強制換気であれば、

呼気ポーズ ⇒ auto PEEPの測定

吸気ポーズ ⇒ プラトー圧(肺胞内圧)、肺コンプライアンス(50-100/cmH2O)、気道抵抗(6-12cmH2O/l/秒)の測定

 

が可能です。

 

人工呼吸器を状態の評価に生かす

前述した気管支喘息の治療を行っていると、徐々に現病は良くなる(はず)です。

その評価を行う上で、

気道抵抗の推移、(VCVなら)経時的な最高気道内圧の変化、I/E比に対してのauto PEEPの程度などはvitalと同じように記録し評価したほうが良いでしょう。

勿論呼吸音の推移なども大事です。

 

 

■その他

・筋弛緩を使用する場合の注意

あまりにも人工呼吸器との同調が悪い場合は筋弛緩(例えば、エスラックス® 7γの持続投与など)を使用することもあるかもしれません。

その際には無気肺・肺炎・喀痰による気道閉塞には注意が必要です。あとは、鎮静不足で実は本人が金縛りになっているなんてこともあってはいけません。これはほかの場合でも一緒ですね。

 

ステロイドを使用する場合は高血糖に注意

 

・SABAの多吸入では乳酸アシドーシスや低Kに注意

 

・「重症化させない」初期対応も意識する

SABA吸入に加えてSAMAも吸入する、アミノフィリンの投与に関してもSABAと合わせて使用すると入院率を下げるとする報告もあるようです。

ちなみにアドレナリンの皮下注射は、「HR130未満に保つようにして20-30分おきに繰り返し投与」と記載がありますが、以前これを契機にSTEMIになった患者さんがいました。心のどこかに留めておくのも良いかもしれません。

 

それでは。

 

 

【参考文献】

1.喘息ガイドライン専門部会.喘息予防・管理ガイドライン2015.2015年5月25日.p.150-.協和企画.

2.田中竜馬.Dr.竜馬の病態で考える人工呼吸管理.2014年10月10日.p.195-.羊土社

救急集中治療領域で使用する 鎮静薬の比較

今回は、研修医の先生から質問の多い、鎮静薬についてのまとめです。

集中治療領域で主に用いられる「鎮静」薬をそれぞれ比較しながら使用するとよいと思います。

 

プロポフォールミダゾラム、デクスメデトミジンの3つがしばしば用いられます。

 

プロポフォール(ディプリバン®)

特徴は「素早く効いて、素早く切れる。だけど血圧と呼吸はストンと落ちる

循環動態が安定している患者さんの処置や鎮静には使用しやすいですが、ショックや重症な外傷、高齢者には呼吸抑制、循環抑制の点から使用しづらいです。

 

用法用量は、状況によって様々ですが、概ね

0.2-2㎎/㎏で導入、0.3-3㎎/㎏/hrで維持

で用いられます。(導入の際にボーラスではなく、0.3㎎/㎏/hrから初めて5分ごとに0.3㎎/㎏/hr増量していく方法もDynamedでは紹介されています)

 

注意点としては、1㎖=1.1kalであること、脂肪製剤なので12時間毎にルートを交換すること、感染に注意すること、プロポフォール注入症候群、があります。(製薬会社のHPでは、中心静脈からの投与も可能と記載はありますが、基本的には避けたほうがよさそうです。)

プロポフォール注入症候群は4㎎/㎏/hrの用量で、48時間使用するとリスクが増えます。原因不明の代謝性アシドーシス・横紋筋融解を来す疾患で、予後が悪いと言われていますので用法用量には注意が必要です。

 

 

ミダゾラム(®)

特徴は「プロポフォールに比較して、血圧は下がりにくいが、効果が遷延する

循環動態が不安定な患者さんの鎮静に用いることがしばしばですが、長期間使用すればするほど、効果が遷延します。

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日本版・集中治療室における成人重症患者に対する痛み・不 穏・せん妄管理のための臨床ガイドラインにおいては、上記のような記載があり(ミダゾラムに限ったことではありませんが)鎮静を定期的に中断するなどの工夫も必要になります。

 

用法用量は0.03㎎/㎏でローディング、0.02-0.18㎎/㎏/hrで維持

で用いられます。

 

注意点としては、投与してから効果が出るまでに2-5分という時間がかかることです。実際に処置前に2分待つのは現場だとかなり意識しないと難しいです。

また拮抗薬のフルマゼニル(アネキセート®)を用いる場合、フルマゼニルの効果が30-60分と短いため、一度覚醒した後に再鎮静されること、長期間ベンゾジアゼピン内服しているケース(薬物中毒など)では痙攣発作を起こすことがあります。

 

■デクスメデトミジン(プレセデックス®)

この薬剤に関しては敢えて注意点を先に記載します。

フラッシュしない!徐脈に注意!」です。先の2剤と違い、フラッシュしてはいけない薬剤であるということは知っておいたほうが良いでしょう。臨床的には、徐脈が強く出る患者さんもいますので、使用する前はあらかじめ脈拍数は確認する必要があります。

 

特徴としては「ある程度の鎮痛作用も伴う、自発呼吸を温存できる」の2点があります。

 

用法用量は0.2-0.7μg/㎏/hr(ガンマではないことに注意が必要です。)です。

製薬会社のHPに換算表があるので体重を確認して使用しましょう。

添付文書ではローディングの記載がありますが、実際には臨床の諸先輩方はローディングは避けて使用していることが多いようです(循環抑制が出やすいため)

 

↓↓↓

 

http://www.maruishi-pharm.co.jp/med2/files/anesth/support/92/sup.pdf?1483664997

(丸石製薬株式会社「プレセデックス適正使用ガイド」)

 

 

 

【参考文献】

1.大野博司.ICU/CCUの薬の考え方,使い方.2016年1月5日.p.56-.中外医学社

2.布宮伸.日本版・集中治療室における成人重症患者に対する痛み・不 穏・せん妄管理のための臨床ガイドライン.日集中医誌 2014;21:539-579.